库欣综合征的实验室检查

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库欣综合征

库欣综合征是肾上腺分泌过多胶原蛋白激素而引起的综合征,又称为皮质醇增多症或柯兴综合征。可以出现满月脸、向心性肥胖、多血质外貌、皮肤变化、高血压、性激素水平异常等临床表现,大部分患者经过积极的治疗是可以治愈的,预后较好。

流行病学

库欣综合征可发生于任何年龄,成人多于儿童,女性多于男性,多发于20~45岁,男女比例约为1∶3~1∶8。成年男性肾上腺病变多为增生,腺瘤较少见;成年女性肾上腺病变可为增生或腺瘤,以女性男性化为突出表现者多见于肾上腺皮质癌。儿童(婴幼儿)以肾上腺癌较多见,较大年龄患儿则以增生为主。库欣综合征是临床上最多见的糖皮质醇性高血压,库欣综合征伴高血压者占80%。

疾病分类

依赖性促肾上腺皮质激素库欣综合征

 

库欣病

垂体分泌过量的促肾上皮质激素而引起的,是最常见的。

异位ATCH综合征

垂体以外的肿瘤组织分泌过量促肾上腺皮质激素及其类似物引起的,比较少见。

非依赖性促肾上腺素皮质激素库欣综合征

肾上腺皮质结节样增生

 

肾上腺分泌理糖激素、理盐激素不足而雄性激素过多,故临床上出现不同程度的肾上腺皮质功能减退。

肾上腺皮脂腺瘤

以肾上腺单个肿瘤多见,瘤体较小。

病因

库欣综合征是由于下丘脑-垂体-肾上腺轴调控失常,肾上腺皮质分泌过量的糖皮质激素,从而导致的一种临床综合征。

主要病因

库欣综合征的主要病因可以分为促肾上腺皮质激素依赖性和非依赖性两种:

依赖性促肾上腺素皮质激素库欣综合征

垂体及垂体以外的肿瘤组织分泌过量的促肾上腺皮质激素,导致肾上腺皮质增生,从而分泌过量的皮质醇。

非依赖性促肾上腺素皮质激素库欣综合征

肾上腺皮质有肿瘤或者发生增生,导致其自身分泌过多的皮质醇。

好发人群

 

促肾上腺皮质激素分泌过多者:促肾上腺素皮质激素分泌过多,导致肾上腺皮质增厚,从而分泌过量的皮质醇,容易发生库欣综合征。

肺部或支气管肿瘤患者:肿瘤组织容易分泌过量的促肾上腺素皮质激素,也会导致肾上腺皮质增厚,从而易发生库欣综合征。

诱发因素

 

如果长期服用大剂量的外源性糖皮质激素,可以导致外源性库欣综合征的发生。

症状

库欣综合征的临床进展过程较为缓慢,肥胖是比较明显的症状,逐渐呈向心性分布,其他全身症状逐渐明显,表现为满月脸、高血压、皮肤有紫色纹、性激素水平异常等。

症状表现

 

向心性肥胖

 

病情开始肥胖是均匀的,逐渐发展为向心性肥胖,特征性的表现是满月脸、水牛背等。

高血压

 

一般情况下为持续性高血压,伴有轻度的水肿。

多血质外貌

有痤疮、粉刺,皮肤上形成紫色斑纹。

糖尿病症状

 

部分患者可以出现多饮、多食、多尿的表现。

性激素水平异常

女性可以出现闭经、月经周期异常、体毛旺盛的症状,男性可以出现勃起功能障碍的症状。

并发症

 

高血压

80%的患者可以出现持续性高血压,舒张压、收缩压有中度上升,并伴有轻度水肿。

骨质疏松

库欣综合征患者骨质流失,容易发生骨折。

感染

 

过量的糖皮质激素会抑制身体内的免疫功能,从而容易发生感染。

实验室检查

皮质醇测定

 

(1)24h尿中游离皮质醇测定

尿中游离皮质醇(F)增高,超过110μg/24h。由于尿中F反映24h的皮质醇水平,受其他因素影响比血中皮质醇小,故诊断价值较高。可以避免血皮质醇的瞬时变化,也可以避免血中CBG浓度的影响,对库欣综合征的诊断有较大的价值,其诊断符合率约为98 %。留准24h尿是UFC或17-OHCS测定可靠性的关键。

(2)血皮质醇测定

血浆中皮质醇的基础值(早晨8时)增高,昼夜节律消失。正常人血浆中皮质醇的分泌有昼夜节律,一般早上8时分泌最高,下午4时为8时的一半,夜间12时为下午4时的一半。而库欣病患者下午4时与夜间12时的分泌量不减少,甚至更高,正常的昼夜分泌节律消失。当然在测定血中皮质醇时,要排除时差等因素对昼夜节律的影响,防止假库欣病。

由于皮质醇分泌是脉冲式的,而且血皮质醇水平极易受情绪、静脉穿刺是否顺利等影响,单次血皮质醇测定对本病诊断的价值不大。血皮质醇昼夜节律的消失比早上单次测定有意义。下午4:00血皮质醇测定也有一定价值,但不如半夜0点。正常人0点皮质醇应<5μg/dl。若患者取血前入睡困难,或取血不顺利,则即使半夜0点血皮质醇高于正常,也难以说明患者皮质醇分泌过多。

血浆中的ACTH测定

可鉴别ACTH依赖型库欣病与非ACTH依赖型库欣病。ACTH也有昼夜分泌节律,早上8时最高(空腹基础值10~100pg/ml),晚上最低;库欣病病人ACTH的昼夜节律消失。肾上腺增生和异位ACTH综合征时,血浆中的ACTH测定值高于正常,特别是后者更加明显,通常大于200pg/ml;而肾上腺瘤或腺癌,由于自主地分泌皮质醇,对垂体的ACTH有明显的反馈抑制,其血浆中ACTH的测定值低于正常。ACTH测定值有时不太稳定,因ACTH为脉冲式分泌,血浆浓度变化大,且易受温度影响而被肽酶破坏,并易吸附在玻璃管壁上,所以要用带有肝素的塑料管收集血标本,低温送至实验室,还必须尽快分离血浆,冻存待测或尽早测定。ACTH增高有临床意义,ACTH低时则要排除操作时的影响因素。

小剂量地塞米松抑制试

 

小剂量地塞米松抑制试验 是确定是否为库欣综合征的必需实验。不论是经典的Liddle法,还是简化了的过夜法,其诊断符合率都在90%以上。Liddle法:正常人服药第2天,24h UFC应<20μg。过夜法:正常人服药次日晨8:00血皮质醇应<4μg/dl。

 

 大剂量地塞米松抑制试验(DST)

 

(1)8mg地塞米松2天法

连续2天服用地塞米松(2mg,每6小时1次),服药后的血中F和24h尿中的F与对照天相比下降50%以上,为可以抑制,为增生型库欣,反之为不抑制,考虑为肾上腺皮质腺瘤或腺癌。异位ACTH综合征和某些结节性增生患者,可结合其他化验、试验,进一步鉴别。

(2)过夜8mg地塞米松抑制试验(DST)法

过夜8mg法为简化的大剂量DST,对库欣病的诊断敏感性为88%,而特异性略低,约60%。如果在服药前的8:00,8:30,9:00和服地塞米松后次晨7:00,8:00,9:00及10:00取血测ACTH及皮质醇,可改良过夜8mg DST,使敏感性提高。

CRH兴奋试验

 

对用大剂量8mg DST不能鉴别的病人,可做CRH兴奋试验。

方法:用皮下埋管法开放静脉,先取血测ACTH作对照,然后注射CRH 1μg/kg或100μg/次,分别于注射前15min,注射后0、15、30、60min 采血,测ACTH。腺瘤病人由于能自主分泌大量的血中F,反馈抑制垂体,故测定基础值低于正常人,注射CRH后无明显兴奋,即没有高峰。异位ACTH综合征时,血中ACTH不受CRH影响,故ACTH测定基础值很高,也没有兴奋高峰。而肾上腺皮质增生的病人,不论是垂体微腺瘤引起双侧肾上腺弥漫性增生,还是结节性增生,其基础ACTH都较高,且能被CRH兴奋,注射CRH后ACTH有高峰值。Kay等总结CRH兴奋试验的结果后提出:峰值比基值升高的百分率:ACTH>50%,血中的F>20%为阳性反应,提示垂体性库欣病,而ACTH升高<50%,血中F<20%为阴性反应,提示异位ACTH综合征,或肾上腺源性库欣综合征。但实践证实,肾上腺增生病时CRH 试验存在10%的假阴性。目前有人提出联合运用精氨酸加压素(AVP)做CRH试验。我院曾用神经垂体后叶素(神经垂体素)替代AVP与CRH联合运用,做兴奋试验,发现于垂体性库欣(不论是双肾上腺弥漫性增生还是结节性增生)时,注射神经垂体后叶素与CRH后,ACTH都能升高,升高的绝对值超过20pg/ml,其血中F的升高绝对值超过7μg/dl,而肾上腺源性库欣(如肾上腺瘤)时.ACTH的增加值小于20pg/ml,血中F的增加值小于7/μg/dl。

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