【儿科学总结】11、呼吸系统疾病

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呼吸系统疾病

小儿呼吸系统疾病以急性呼吸道感染最常见。

第一节  小儿呼吸系统解剖生理特点

一、解剖特点

呼吸系统以环状软骨下缘为界划分为上、下呼吸道。

上呼吸道包括鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌及喉;

下呼吸道包括气管、支气管、毛细支气管、呼吸性毛细支气管、肺泡管及肺泡。

1.上呼吸道

婴幼儿鼻腔狭窄,粘膜柔嫩,血管丰富,易于感染,后鼻腔易堵塞而发生呼吸与吮奶困难。鼻窦粘膜与鼻腔粘膜 相连接,鼻窦口相对大,急性鼻炎常导致鼻窦炎。

咽鼓管较宽、直、短,呈水平位,故鼻咽炎时易致中耳炎。咽扁桃体6个月内已发育,腭扁桃体至1 岁末逐渐增 大,4~10 岁发育达高峰,青春期逐渐退化,故扁桃体炎常见于年长儿。小儿喉部呈漏斗形,喉腔较窄,声门裂相对 狭窄,软骨柔软,粘膜柔嫩而富有血管及淋巴组织,故轻微炎症即可引起声嘶和呼吸困难。

2.下呼吸道

婴幼儿的气管、支气管较狭窄,软骨柔软,缺乏弹力组织,粘膜血管丰富,纤毛运动较差,易因感染而充血、水肿,分泌物增加,导致呼吸道阻塞。左支气管细长、位置弯斜,右支气管粗短,为气管直接延伸。 小儿肺的弹力纤维发育较差,血管丰富,间质发育旺盛,肺泡数量较少,造成肺的含血量丰富而含气量相对较少,故易于感染,易引起间质性炎症、肺气肿或肺不张等。

3.胸廓

婴幼儿胸廓短、呈桶状;肋骨呈水平位,膈肌位置较高;呼吸肌不发达,呼吸时胸廓活动范围小,肺不能充分地 扩张,通气和换气,易因缺氧和二氧化碳潴留而出现青紫。小儿纵隔相对较大,纵隔周围组织松软,在胸腔积液或气 胸时易致纵隔移位。

二、生理及免疫特点

1.生理特点

(1)呼吸频率与节律

年龄愈小,呼吸频率愈快。婴儿易出现呼吸节律不齐,尤以早产儿、新生儿最为明显。

(2)呼吸型

婴幼儿呼吸肌发育不全,呈腹膈式呼吸。随年龄增长,出现胸腹式呼吸。

(3)呼吸功能的特点

①肺活量:小儿为50~70ml/kg。安静时,年长儿仅用肺活量的12.5%来呼吸,而婴儿则需用30%左右。

②潮气量:年龄越小,潮气量越小。

③气体弥散量:二氧化碳弥散速率比氧大。小儿肺脏小,肺泡毛细血管总面积与总容量均比成人小,故气体弥 散量也小。

④气道阻力:小儿气道阻力大于成人。 小儿各项呼吸功能的储备能力均较低。易发生呼吸功能不全。

2.呼吸道免疫特点

小儿呼吸道的非特异性及特异性免疫功能均较差。新生儿及婴幼儿咳嗽反射及气道平滑肌收缩功能差,纤毛运动功能亦差。婴幼儿的SIgA、IgG和IgG亚类含量均低。肺泡巨噬细胞功能不足,乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体 等的数量及活性不足,故易患呼吸道感染。 

第三节  肺炎

是不同病原体或其他因素所致之肺部炎症,以发热、咳嗽、气促以及肺部固定中细湿?音为临床表现。一、分类

1.病理分类

支气管肺炎(小儿最常见)、大叶性肺炎、间质性肺炎等。

2.病因分类

 病毒性肺炎

呼吸道合胞病毒居首位。

细菌性肺炎

有肺炎链球菌、葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌及军团菌等。 

支原体肺炎

肺炎支原体所致。

衣原体肺炎

沙眼衣原体或肺炎衣原体。 

真菌性肺炎

白色念珠菌、肺曲菌、隐球菌、组织胞浆菌、球孢子菌等。 

原虫性肺炎

卡氏肺囊虫为主。 

非感染病因引起的肺炎

吸入性肺炎、嗜酸细胞性肺炎、坠积性肺炎等。

3.病程分类

急性(1 月以内)、迁延性(1~3 月)、慢性(3 月以上)。

4.病情分类

(1)轻症:呼吸系统症状为主,无全身中毒症状。

(2)重症:除呼吸系统受累严重外,其他系统亦受 累,全身中毒症状明显。

5.发生肺炎的地区分类:

社区获得性肺炎:院外或住院48 小时内发生的肺炎;

院内获得性肺炎:住院48 小时后发生的肺炎。 

二、支气管肺炎

1.病因

细菌和病毒。细菌感染以肺炎链球菌多见。

2.临床表现

(1)呼吸系统

大多起病较急,主要症状为发热,咳嗽,气促。呼吸增快,鼻翼扇动,三凹征,唇周发绀。肺部 可听到固定的中、细湿?音。SaO2<85%,还原血红蛋白>50g/L时出现发绀;PaO2<50mmHg,PaCO2>50mmHg, SaO2<85%为呼吸衰竭。

严重肺炎存在混合性酸中毒(呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒)。

(2)循环系统

可发生心肌炎;可出现心率增快、呼吸增快、烦躁不安和肝脏增大等心力衰竭表现。

(3)神经系统

轻度表现烦躁、嗜睡;重者出现意识障碍,惊厥,呼吸不规则,前囟隆起。

(4)消化系统

常有纳差、吐泻、腹胀等。若发生中毒性肠麻痹,腹胀严重肠鸣音消失。有时呕吐咖啡渣样物, 大便隐血阳性或排柏油样便。

3.辅助检查

(1)病原学检查

①病毒分离,其他病原体的分离培养;

②病原特异性抗原检测;

③病原特异性抗体检测:急性期与恢复期双份 血清特异性IgG检测有4倍升高,对诊断有重要意义。急性期特异性IgM测定有早期诊断价值;

④聚合酶链反应(PCR) 或特异性基因探针检测病原体DNA;

⑤细菌培养。

(2)外周血检查

白细胞检查;C反应蛋白(CRP);四唑氮蓝试验(NBT)。

(3)胸部X线检查

肺纹理增强,点片状阴影。

(4)血气分析

4.并发症

(1)脓胸

常为葡萄球菌引起,革兰阴性杆菌次之。表现为高热不退,呼吸困难加重,患侧呼吸运动受限,语颤 减弱,叩诊浊音,听诊呼吸音减弱或消失。若积液较多,纵隔向对侧移位。

(2)脓气胸

表现为病情突然加重,咳嗽剧烈,烦躁不安,呼吸困难,面色青紫。叩诊在积液上方呈鼓音,下方 呈浊音,呼吸音减低或消失。

(3)肺大疱

多系金黄色葡萄球菌引起。体积小者,可无症状,体积大者可引起急性呼吸困难。此外还可引起肺 脓肿、化脓性心包炎、败血症等。

5.治疗

(1)一般治疗

空气流通,室温维持在20℃左右,温度以60%为宜。保持呼吸道通畅,及时清除呼吸道分泌物。避免交叉感染。

(2)病原治疗

用抗生素之前细菌培养及药敏试验;用肺组织浓度高的药物;重者静脉联合用药。 肺炎链球菌:青霉素、羟氨苄青霉素,红霉素。 金黄色葡萄球菌:苯唑西林、氯唑西林钠、万古霉素、利福平。流感嗜血杆菌:阿莫西林加克拉维酸。 大肠杆菌和肺炎杆菌:头孢曲松或头孢噻嗪;绿脓杆菌替卡西林加克拉维酸。肺炎支原体和衣原体:大环内酯类。

用药时间应持续至体温正常后5~7 日,症状基本消失后3 天,支原体肺炎至少用药2~3 周。葡萄球菌肺炎一般于体温正常后继续用药2 周,总疗程6 周。

抗病毒治疗:三氮唑核苷;干扰素;聚肌胞;乳清液。

(3)对症治疗

氧疗:鼻前庭导管,氧流量为0.5~1L/min;氧浓度不超过40%;面罩给氧,氧流量为2~4L/min,氧浓度为50~ 60%。若出现呼吸衰竭,应用人工呼吸器保持呼吸道通畅:祛痰剂;复方甘草合剂;雾化吸入;支气管解痉剂;保证液体摄入量,有利于排痰。

(4)心力衰竭的治疗

除镇静、给氧外,必要时可用洋地黄制剂。

(5)腹胀的治疗

伴低钾血症者及时补钾;如系中毒性肠麻痹,应禁食、胃肠减压,亦可用酚妥拉明(0.5mg/kg), 溶于5%葡萄糖20ml 静滴。

(6)感染性休克、脑水肿、呼吸衰竭的治疗。纠正水、电解质与酸碱平衡。

(7)肾上腺皮质激素的应用适应证

中毒症状明显;严重喘憋或呼吸衰竭;伴有脑水肿、中毒性脑病、感染中毒 性休克等;胸膜有渗出的病例。

(8)并存症和并发症的治疗

对并发脓胸、脓气胸者及时抽脓抽气。遇下列情况则考虑胸腔闭式引流:年龄小, 中毒症状重;脓液粘稠,经反复穿刺排脓不畅者;张力性气胸。

三、几种不同病原体肺炎的特点

1.金黄色葡萄球菌肺炎

(1)多见于新生儿及婴幼儿,起病急,病情重。

(2)全身中毒症状重,可出现休克症状。

(3)肺部体征出现早(中、细湿?音),极易形成多发性小脓肿。

(4)可有一过性猩红热样或荨麻疹样皮疹。伴有脓毒血症时,可有其他部位的化脓性感染病灶。

(5)胸部X线常见肺浸润,多发性肺脓肿、肺大疱和脓胸、脓气胸等。易变性是金黄色葡萄球菌肺炎的另一X线 特征。

2.腺病毒肺炎

(1)多见于6 个月~2岁小儿。

(2)持续高热,轻症7~10日开始退热,重症常达2~3 周,抗菌药物治疗无效。

(3)早期即有全身中毒症状,如萎靡嗜睡,面色苍白。严重者可发生昏迷或心力衰竭。

(4)咳嗽频繁,阵发性喘憋,紫绀等。

(5)肺部体征出现晚,发热3~5天后始闻及细小湿啰音。

(6)X线常较体征出现早,见大片阴影,且消失较慢。少数病例在极期可有胸膜反应

(7)白细胞总数偏低或正常。

3.呼吸道合胞病毒肺炎

(1)多见于婴幼儿,尤其1岁以内婴儿。

(2)发热、喘憋、呼吸困难。

(3)肺部听诊可闻及中细湿啰音。

(4)X线两肺可见小点片状,斑片状阴影,可有不同程度肺气肿。

(5)白细胞总数多正常。

4.支原体肺炎

(1)不同年龄均可发生,尤以学龄儿童常见。散发,也可流行。

(2)发热38~39℃,热程1~2 周。

(3)刺激性干咳,持续2~4 周,常伴有肺外症状。多型性皮疹,非特异性肌痛。

(4)肺部体征不明显。

(5)胸部X线多型性改变;胸片阴影显著而体征轻微是本病特征之一。

(6)红霉素为首选,青霉素及磺胺药治疗无效。

(7)血清冷凝集滴度上升1:32以上。

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THE END
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