一、 绪论
1.临床化学是研究人体器官、组织、体液的化学组成和进行着的生物化学反应过程。主要包括肝、心、肾、胰等器官功能的检查内容
2.临床化学主要包括两个基本方面：
①阐述有关疾病的生物化学基础和疾病发生、发展过程中的生物化学变化。
②开发应用临床化学检验方法和技术
二、糖代谢紊乱
一、糖代谢简述
1.血糖来源：
①糖类的消化吸收
②糖原分解
③糖异生
④其他单糖转化
2.血糖去路
①氧化分解
②合成糖原
③转化成非糖物质
④血糖浓度高于肾糖阈
3.糖的无氧酵解（己糖激酶、6磷酸果糖激酶、丙酮酸激酶）
可使1分子葡萄糖净生成2分子三磷腺苷（ATP）
4.糖的有氧氧化
5.糖原是葡萄糖通过α-1,4和α-1,6糖苷链相连而成的具有高度分支的聚合物。通过磷酸化和去磷酸化调节
6.糖异生是由非糖物质（乳酸、甘油、丙酮酸）转变为葡萄糖的过程（糖原分解为葡萄糖不是糖异生）
7.磷酸戊糖途径（NADPH来源）
8.糖醛酸途径
9.降低血糖的激素主要是胰岛素；升高血糖的激素主要是胰高血糖素（促进肝糖原分解，促进糖异生）、肾上腺素、皮质醇、生长激素等（其他：甲状腺素、生长抑素）
10.前胰岛素原-胰岛素原（有3%的胰岛素活性，免疫方面与胰岛素有交叉反应）-C肽（既无胰岛素的生物活性，也无胰岛素的免疫原性）和胰岛素
11.肝脏是实行血糖调节最重要的器官（糖异生、糖原合成分解）
二、糖尿病分型
（一）I型糖尿病（自身免疫性糖尿病、特发性糖尿病）
1.特点：①任何年龄均可发病（常见青少年）②发病较急③血浆胰岛素及C肽含量低④β细胞自身免疫性损伤是重要发病机制⑤治疗依赖胰岛素⑥易发生酮症酸中毒⑦遗传因素在发病中起重要作用
2.自身免疫性糖尿病的自身免疫反应的标志是
①谷氨酸脱羧酶抗体（GAD）②胰岛细胞表面抗体（ICAs）③胰岛素抗体（IAA）④酪氨酸酶抗体（IA-2和IA-2β）
其中GAD用来辅助诊断II型糖尿病发展为I型糖尿病
（二）II型糖尿病
特点：①胰岛素生物活性降低②胰岛素抵抗③胰岛素分泌功能异常
（三）其他糖尿病：特异型糖尿病、妊娠期糖尿病、肾性糖尿病、家族性糖尿病
（四）糖尿病诊断标准
①糖尿病症状（三多一少）加任意静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）
②空腹静脉血浆葡萄糖（FVPG）≥7.0mmol/L（禁食热卡摄入8h）
③OGTT时，2h静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L（WHO建议口服相当于75g无水葡萄糖的水溶液）
（五）糖尿病代谢紊乱
1.急性变化可导致高脂血症（高甘油三酯、胆固醇、VLDL的IV型高脂蛋白血症，血中游离脂肪酸也增高）
2.慢性变化可导致微血管和小血管病变（视网膜血管异常、糖尿病肾病）
3.糖尿病急性变并发症
①糖尿病酮症酸中毒（DKA）首选过筛实验为筛查尿酮体（丙酮、乙酰乙酸、β-羟丁酸），可出现昏迷症状
②高血糖非酮症高渗性昏迷
③乳酸中毒
4.糖尿病酮症酸中毒和非酮症性高血糖高渗性糖尿病昏迷的区别
| NHHDC | DKA | |
| 年龄 | 多＞40岁，老年人 | 多＜40岁，年轻人 |
| 主要诱因 | 感染、缺水、利尿药 | 感染、胰岛素和饮食失调 |
| 酸中毒症状 | 无 | 明显 |
| 神经系统症状 | 明显昏迷，可有病理反射征 | 昏迷少见，无病理反射征 |
| 脱水表现 | 均有明显脱水表现 | 60%轻度脱水 |
| 血糖 | 极高，≥33.6mmol/L | 多数≤33.6mmol/L |
| 有效血浆渗透压 | ≥320mOsm/（kg·H2O） | ≤320mOsm（kg·H2O） |
| 血Na＋ | 60%病例升高 | 多正常 |
| Urea | 升高 | 一般正常 |
| 血CO2CP | 正常或偏低 | 低 |
| 尿酮体 | （＋）或（－） | （＋） |
三、糖尿病的实验室筛查
1.全血葡萄糖浓度比血浆或血清低10-15%。静脉血糖＜毛细血管血糖＜动脉血糖
2.血糖浓度每小时可下降5%-7%，立即分离血清或血浆后可稳定24h，如不能立即检查而又不能立即分离，则应将血液加入含氟化钠的抗凝瓶中
3.检测方法（酶法）
①葡萄糖氧化酶-过氧化物酶法（GOD-POD）目前的常规方法
②葡萄糖氧化酶-氧速率法（GOD-OR）是电极法检测原理
③已糖激酶法（HK）特异性最好，是公认的参考方法
4.参考范围：3.9-6.11mmol/L
5.OGTT主要适应症
①无糖尿病症状，随机或空腹血糖异常者；
②无糖尿病症状，有一过性或持续性糖尿；
③无糖尿病症状，但有明显糖尿病家族史；
④有糖尿病症状，但随机或空腹血糖不够诊断标准；
⑤妊娠期、甲状腺功能亢进、肝病、感染，出现糖尿者；
⑥分娩巨大胎儿的妇女或有巨大胎儿史的个体；
⑦不明原因的肾病或视网膜病。
6.OGTT结果分析
①正常糖耐量：空腹血糖＜6.1mmol/L；2h＜7.8mmol/L；尿糖阴性
②糖尿病性糖耐量：空腹血糖≥7.0mmol/L； 2h＞7.8mmol/L；尿糖阳性
③糖耐量受损：非妊娠的成年人空腹血糖6.11-7.0mmol/L； 2h血糖7.8-11.1mmol/L
7.糖化血红蛋白可分为HbA1a、 HbA1b、 HbA1c、 HbA1d。其中最重要的是HbA1c。
8.高压液相色谱法为糖化血红蛋白检测的参考方法，＜6.5%为正常
9.糖化血红蛋白测定可反应6-8周（2-3月）左右的血糖总体变化
10.糖化血清蛋白测定也称为果糖胺测定，是测定白蛋白肽链189位赖氨酸与葡萄糖结核形成高分子酮胺结构。反映2-3周前的血糖控制情况
11.葡萄糖胰岛素释放试验是测定空腹特别是进食后的胰岛素水平，有助于了解胰岛β细胞的功能；接受胰岛素治疗后，检查C肽可以更好的反映β细胞生成和分泌胰岛素的能力
12.对于血气分析无法解释的代谢性酸中毒，用乳酸测定检查代谢基础
四、低血糖症
1.脑组织对低血糖最为敏感
2.反应性低血糖症：
①特发性餐后（功能性）低血糖：多在进食后出现无力、心慌、饥饿、出汗、头痛等症状
②营养性低血糖：多发生在进食2h～3h.病人有胃切除、胃肠切除、幽门成形术、胃造瘘术史。
③2型糖尿病或糖耐量受损伴有的低血糖症状
3.低血糖诊断
①有低血糖症状
②发作时血糖≤2.8mmol/L（60岁以上老人≤3.0mmol/L ）
③给予葡萄糖后低血糖症状可消除
五、糖代谢先天性异常
1.糖原代谢异常：I型最为常见（糖原贮积病Von Gieker病），IV型是因为缺少分枝酶
2.糖分解代谢异常
①丙酮酸激酶缺乏症
②丙酮酸脱氢酶复合物缺乏症
③磷酸果糖代谢缺乏症
3.G6PD缺陷
三、脂代谢及高脂蛋白血症
一、脂蛋白
1.超速离心后从上而下依次为
①乳糜微粒（CM）
②极低密度脂蛋白（VLDL）：前β脂蛋白
③中间密度脂蛋白（IDL）：宽β-脂蛋白
④低密度脂蛋白（LDL）：β-脂蛋白
⑤高密度脂蛋白（HDL）：α-脂蛋白
2.CM颗粒最大、密度最低，空腹12h后采血，血浆中无CM
3.将含有CM的血浆放在4℃静置过夜，血浆表面形成一层“奶酪”
4.VLDL在肝脏中合成，血浆中含有VLDL且TG超过3.3mmol/L时，血浆呈乳状光泽直至浑浊
5.LDL是血浆中胆固醇含量最多的一种脂蛋白，其中载脂蛋白95%以上为ApoB100
6.HDL颗粒最小，载脂蛋白以ApoAI为主占65%。带电量最多电泳向正极移动最快
7.Lp（a）是独立的脂蛋白，不能转化为其他种类脂蛋白
8.脂蛋白代谢途径
①外源性：饮食摄入的胆固醇和甘油三酯在小肠合成CM及其代谢过程
②内源性：肝脏合成VLDL，VLDL转变为IDL和LDL，LDL被肝脏或其他器官代谢的过程
| 脂蛋白 | 脂质 | 载脂蛋白 |
| 乳糜微粒 | TG：90%，TC：10% | 1%，ApoAⅠ和CApoB48 |
| VLDL | TG：60%，TC：20% | 10%，ApoB100、CⅡ、E |
| IDL | TG：35%，TC：35% | 15%，ApoB100、E |
| LDL | TG：10%，TC：50% | 20%，ApoB100 |
| HDL | TG：＜5%，TC：20% | 50%，ApoAⅠ、AⅡ |
| 脂蛋白（a） | TG：10%，TC：50% | 20%，ApoB-100、Apo（a） |
二、载脂蛋白
1.载脂蛋白主要合成部位是肝脏
三、脂酶与脂质转运蛋白
1.脂蛋白脂肪酶（LPL）可催化CM和VLDL中的甘油三酯水解
2.ApoCII是LPL的激活剂。ApoCIII是LPL的抑制剂
3.检测方法：免疫比浊法
四、血脂的检查内容
1.胆固醇（TC、Chol）可在肝脏内合成，最直接的合成前提是酰基辅酶-A（ acyl－CoA ）
2.胆固醇的检测方法为酶法（胆固醇脂酶、胆固醇氧化酶），参考范围为3.88-5.2mmol/L。
2007年《中国成人血脂异常防治指南》确定我国TC参考区间为：
合适范围：≤ 5.18mmol/L（200mg/dL）；
边缘升高：5.18～6.19mmol/L（200～239mg/dL）；
升高： ≥ 6.22mmol/L（240mg/dL）
3.胆固醇是动脉粥样硬化的重要危险因素之一。危险程度最强的指标是TC/HDL-C
4.高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低是冠心病的独立危险因素，升高可预防冠心病发生
5.临床意义：
①胆固醇升高可见于各种高脂蛋白血症、梗阻性黄疸、肾病综合征、甲状腺功能低下、慢性肾功能衰竭、糖尿病等
②胆固醇降低可见于肝硬化、恶性肿瘤、营养吸收不良等。甲状腺素可降低胆固醇水平
6.甘油三酯（TG）生理变异性大
2007年《中国成人血脂异常防治指南》规定，
合适范围：≤ 1.7mmol/L（150mg/dL）；
边缘升高：1.7～2.25mmol/L（150～199mg/dl）；
升高：≥2.26mmol/L（200mg/dL）。
7.TG检测方法为酶法（甘油激酶、甘油氧化酶）
8.内源性TG运输依靠VLDL，外源性TG运输依靠CM
9.LDL将肝脏合成的内源性TC转运至肝脏外，HDL将TC从肝外组织转运到肝脏
五、高脂蛋血症白分型
| 分型 | 增加的脂蛋白 | 血清脂质浓度 | 血清载脂蛋白 | 血清外观 | 电泳 | 原因 |
| Ⅰ | CM | TC：N to↑ TG：↑↑↑ | B48↑ A-↑ C-↓↑ | 奶油样表层下层透明 | 原点深染 | LPL活性降低 缺乏ApoCⅡ |
| Ⅱa | LDL | TC：↑ TG：N | B100↑ | 透明或轻度混浊 | 深β带 | LDL受体缺陷或活性降低 LDL异化障碍 |
| Ⅱb | LDL VLDL | TC：↑↑ TG：↑ | B↑ CⅡ↑ CⅢ↑ | 浑浊 | 深β带 深前β带 | VLDL合成旺盛 VLDL→LDL转换亢进 |
| Ⅲ | IDL | TC：↑↑ TG：↑↑ | CⅡ↑ CⅢ↑ E↑↑ | 浑浊 | 宽β带 | APOE异常 |
| Ⅳ | VLDL | TC：N to↑ TG：↑↑ | CⅡ↑ CⅢ↑ E↑ | 浑浊 | 深前β带 | VLDL合成亢进 VLDL处理速率变慢 |
| Ⅴ | CM VLDL | TC：↑ TG：↑↑ | CⅡ↑↑ CⅢ↑↑ E↑↑ | 奶油样表层下层浑浊 | 原点及前β带深染 | LPL缺失 VLDL，CM处理速度 |
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