医学检验初级中级职称考试小秘籍之血液学检验（记住这些基本80分以上没问题）

一、造血与血细胞分化发育

一、造血器官与造血微环境

1.胚胎期造血

①中胚叶造血期:人胚胎发育2周末开始至第9周（血岛）

②肝脏造血期：胚胎第6周开始 3-6个月为造血中心

③骨髓造血期：3个月开始，8个月成为造血中心

2.出生后造血

①骨髓造血：出生后，骨髓是成人主要产生红细胞、粒细胞、血小板的场所。分为红骨髓和黄骨髓（可相互转换），四肢长骨最先脂肪化

②淋巴器官造血

③髓外造血

3.造血微环境

二、造血干细胞分化与调控

1.造血干细胞：是一类具有高度自我更新能力，并有进一步分化能力的最早的造血细胞

2.造血祖细胞：是由一类造血干细胞分化而来但部分失去了自我更新能力的过渡性、增殖性细胞群

3.正向造血调控因子

①干细胞因子（SCF）

②芙来3配体（FLT）

③集落刺激因子（CSF）：粒单（GM-CSF）、粒（G-CSF）、单核（M-CSF）、巨核（Meg-CSF）、多系（Multi-CSF、白细胞IL-3）

④白细胞介素（IL）

⑤红细胞生成素（EPO）

⑥血小板生成素（TPO）

⑦其他

4.负相造血调控因子

①转化生长因子-β（TGF-β）

②肿瘤坏死因子-α、β（TNF-α、β）

③白血病抑制因子（LIF）

④干扰素α、β、γ（IFN- α、β、γ ）

⑤趋化因子（CK）

三、血细胞的发育与成熟

1.巨核细胞属于多倍体细胞

2.粒细胞根据胞浆所含颗粒特点不同分为：中性、嗜酸、嗜碱性粒细胞

3.血细胞发育成熟演变规律

3.血细胞发育成熟中的形态演变规律
①细胞胞体由大逐渐变小（巨核细胞相反，由小变大） ，核质比由大变小
②细胞浆颜色由深逐渐变浅

③红系统胞浆中无颗粒，粒系统到中幼阶段颗粒开始出现嗜中性，嗜酸性和嗜碱性改变
④中幼阶段核仁消失

⑤核染色质结构：细致→粗糙、疏松→紧密

项目	幼稚原始→成熟	备注
细胞大小	大→小	原粒细胞比早幼粒细胞小
核质比例	大→小
核大小	大→小	成熟红细胞核消失
核形状	圆→凹陷→分叶	有的细胞不分叶
核染色质结构	细致→粗糙 疏松→紧密
核染色质受色	淡紫色→深紫色
核膜	不明显→明显
核仁	显著可见→无
胞质量	少→多	淋巴细胞例外
胞质颜色	蓝→红	或深蓝→浅蓝
胞质颗粒	无→有	粒细胞分化为3种颗粒，有的细胞无颗粒

四、细胞凋亡

1.细胞坏死：是被动死亡过程

2.细胞凋亡：是主动死亡过程

三、骨髓细胞学检查的临床意义

一、骨髓检查的内容与方法

1.骨髓检查的适应症：

①外周血细胞成分及形态异常

②不明原因发热，肝、脾、淋巴结肿大。

③骨痛、骨质破坏、肾功能异常、黄疸、紫癜、血沉明显增加

④化疗后疗效观察

⑤骨髓活检、造血祖细胞培养、染色体核型分析、微生物及寄生虫检查

2.骨髓检查的禁忌症：

①凝血因子缺陷引起的出血性疾病（血友病）

②晚期妊娠的孕妇做骨髓穿刺术应慎重

3.骨髓穿刺部位：

①髂骨后上棘（首选）

②胸骨（再障、老年人）

③棘突

④胫骨粗隆（2岁以下儿童）

4.骨髓涂片显微镜检查

①低倍镜：判断骨髓涂片的质量；判断骨髓增生程度；估计巨核细胞系统增生情况；观察涂片边缘、尾部、骨髓小粒周围有无体积较大或成堆分布的异常细胞

②油镜：观察200-500个细胞，将细胞分类；观察各系统的增生程度和各阶段细胞数量和质量的变化

5.骨髓象检查的注意事项

①介于两个阶段之间的细胞，应统一按成熟方向的下一阶段计算

②介于浆细胞与幼稚红细胞之间的细胞，可归于红细胞，

③介于淋巴细胞与幼稚红细胞之间的细胞，可归于红细胞

④若确诊为浆细胞性白血病、淋巴细胞白血病或红白血病时，则应将这些细胞随确诊而划分其归属

⑤难以确定类型的细胞可列为“分类不明细胞”，通过细胞化学染色、骨髓病理、电镜或集体读片等方法进行判断

6.骨髓增生程度分级

增生程度	有核细胞：红细胞	有核细胞均数/Hp	常见疾病
极度活跃	1:1	＞100	各种白血病
明显活跃	1:10	50-100	各种白血病、增生性贫血
活跃	1:20	20-50	正常骨髓象、某些贫血
减低	1:50	5-10	骨髓纤维化
极度减低	1:200	＜5	再生障碍性贫血

7.粒红比值：是指骨髓中各阶段粒细胞百分率总和与各阶段有核红细胞百分率总和之比

8.骨髓象诊断意见

①肯定性诊断：各种白血病、巨幼细胞性贫血、多发性骨髓瘤、骨髓转移癌、戈谢病（洋葱皮样）、尼曼匹克病（泡沫细胞）

②支持性诊断：缺铁性贫血、溶血性贫血、再障

③可疑性诊断

④排除性诊断

⑤形态学描写

二、骨髓细胞形态学

1.原始粒细胞：胞核较大，约占细胞的2/3以上，核染色质呈细粒状、清楚核仁2-5、透明天青蓝

2.早幼粒细胞：紫红色非特异性天青胺蓝颗粒

3.原始红细胞：细胞质油画蓝、细胞边缘有钝角状或瘤状突起

4.浆细胞：核染色质排列呈车轮状

5.区别中幼、晚幼、杆状核粒细胞最重要的指标是细胞核凹陷程度

6.正常骨髓象特点

①骨髓增生活跃、粒/红细胞比例（2-4）:1

②粒细胞系统占有核细胞的40-60%

③幼红细胞占有核细胞20%，原始红细胞<1%，早幼红细胞<5%

④淋巴细胞占20-25%，小儿偏高可达40%

⑤单核细胞和浆细胞＜4%

⑥巨核细胞通常在1.5cm-3cm的血膜上可见7-35个

⑦可见少量网状细胞、内皮细胞、组织嗜碱细胞等。不易见到核分裂象。不见异常细胞和寄生虫

四、血细胞化学染色的临床应用

一、过氧化酶染色（POX、MPO）

1.POX正常血细胞染色（阳性为棕黑色颗粒）

①粒系（+），中性分叶核粒细胞为强阳性，嗜酸性粒细胞阳性反应最强，M3时强阳性

②单核系（+-）

③其他阴性

2.POX染色临床意义

①急性粒细胞白血病时，原始粒细胞可呈阳性反应（急性早幼粒细胞白血病呈强阳性），局限性分布；

②急性淋巴细胞白血病时原始、幼稚淋巴呈阴性

③急性单核细胞白血病少数可呈弱阳性反应，弥散分布

二、过碘酸-雪夫反应（糖原染色PAS）

1.PAS正常血细胞染色（阳性为红色颗粒、块状）

①巨核细胞、血小板阳性反应为红色块状

②浆细胞、巨噬细胞可呈阳性反应，为红色细颗粒状

③粒细胞、单核细胞、淋巴细胞可呈阳性反应

2.PAS染色的临床意义

①红血病或红白血病时幼红细胞可呈阳性（强阳性）反应

②巨幼细胞性贫血、溶血性贫血时、再障、白血病时幼红细胞呈阴性

③急性淋巴细胞白血病时原始淋巴细胞阳性反应为红色粗颗粒状或红色块状

④急性单核细胞白血病时，PAS染色为阳性，呈弥散分布红色细颗粒状

三.碱性磷酸酶染色

1.参考范围：30-130

2.临床意义

①慢性粒细胞白血病NAP积分可为0

②类白血病反应时NAP积分明显增高

③阵发性睡眠性血红蛋白尿的NAP积分降低（再障升高）

四、氯乙酸AS-D萘酚酯酶染色（AS-D-NCE） （特异性酯酶染色）

粒细胞呈阳性反应

五、α-醋酸萘酚酯酶染色（α-NAE）

1.临床应用：区分粒系细胞与单核系细胞

①幼单、单核细胞呈阳性反应，可被氟化钠抑制

②粒细胞可呈阳性反应，不被氟化钠抑制

六、碱性α-丁酸萘酚酯酶染色（α-NBE）

1.单核细胞阳性，可被氟化钠抑制

七、酸性磷酸酶染色

临床意义

①诊断多毛细胞白血病，不被L-酒石酸抑制

②鉴别戈谢细胞（+）和尼曼-匹克细胞（-）

③淋巴肉瘤细胞和慢性淋巴细胞白血病的淋巴细胞呈阳性，被L-酒石酸抑制

④T淋巴细胞（+）B淋巴细胞（-）

八、铁染色

1.环形铁粒幼红细胞是指幼红细胞胞质内蓝色在5颗以上，围绕核周1/3以上者。

2.临床意义：

①增多：铁粒幼细胞性贫血、MDS、酒精中毒时铁粒幼细胞

②减少：缺铁性贫血

3.铁粒幼细胞参考范围：12%～44%

五、血细胞超微结构检查的临床应用

六、血细胞染色体检查的临床应用

1.男性染色体核型为46，XY

2.女性染色体核型为46，XX

3.染色体异常

①数目异常：整倍体（二倍体、三倍体、多倍体）、非整倍体（亚二倍体、超二倍体、假二倍体）、嵌合体

②结构异常：缺失（del）、倒位（inv）、易位（t）、重复（dup）、环状染色体、等臂染色体（iso）、脆性位点

4.CML时90%会出现费城染色（Ph染色体）体为t（9；22 ）（q34；q11）

七、贫血及其细胞学检查

一、铁代谢障碍性贫血

1.铁的代谢

①铁的来源与吸收：每天膳食作为主要来源，在十二指肠和空肠上段肠粘膜吸收

②贴的转运及利用：Fe2+经CP被氧化为Fe3+，与转铁蛋白结合转运至身体各个组织中

③铁的贮存及排泄：Fe以铁蛋白及含铁血黄素（不能被立即动用）形式贮存

2铁代谢检测指标

（1）血清铁

①参考范围：成年男性：11.6-31.3μmol/L                        

成年女性：9.0-30.4μmol/L

②临床意义：

升高：溶血性贫血、肝脏疾病、造血不良、铁粒幼性贫血、再障、巨幼细胞性贫血等

降低：缺铁性贫血、慢性病、失血、感染

（2）血清铁蛋白:是判断机体贮存铁最可靠、敏感的指标

（3）血清总铁结合力

临床意义：增高见于缺铁性贫血、红细胞增多症

          降低见于感染性贫血、溶血性贫血、肾病综合征（显著降低）等

（4）转铁蛋白饱和度

（5）转铁蛋白测定

（6）转铁蛋白受体

3.缺铁性贫血分期

①储铁缺乏期：贮存铁下降，早期血清铁蛋白下降

②缺铁性红细胞生成期：贮存铁、血清铁、铁蛋白、转铁蛋白饱和度下降，总铁结合力、游离原卜琳升高（＞0.9μmol/L）

③缺铁性贫血期：除上述特点外，尚有明显的红细胞和血红蛋白减少

4.缺铁性贫血的实验室检查及鉴别诊断

①血红蛋白、红细胞减少

②骨髓铁染色示铁消失

③血清铁蛋白（SF）小于14μg/L

④转铁蛋白饱和度＜15%

⑤血清铁＜8.95μmol/L

⑥总铁结合力＞64.44 μmol/L

⑦红细胞游离原卟啉＞0.9 μmol/L

5.铁粒幼细胞贫血的实验检查及鉴别诊断

①正细胞正色素性贫血（部分低色素，出现双形性红细胞）

②红细胞系明显增生

③细胞外铁增多，铁粒幼细胞百分数增加

④血清铁、铁蛋白增高

⑤红细胞游离原卟啉增多（亦有少数降低）

⑥可出现环形铁粒幼细胞15%以上（幼红细胞铁颗粒在5个以上绕核1/3以上）

二、DNA合成障碍性贫血

1.巨幼细胞性贫血可出现口腔炎、舌炎、舌面光滑如镜面（牛肉舌）等

2.三系细胞出现巨幼样变并减少

三、造血功能障碍性贫血

1.再生障碍性贫血网织红细胞极低、血小板计数减少，三系减低，无肝脾肿大

2.急性再障与慢性再障的鉴别诊断

①急性AA（重型再障-I型）：病程＜6个月，6-12个月为亚急性；PLT＜20×10^9/L

②慢性AA （重型再障-II型） ：病程＞12个月，PLT＞20×10^9/L

3.网织红细胞＜0.5%

四、溶血性贫血

特征	血管内溶血	血管外溶血
病因	红细胞内缺陷，外因素获得性多见	红细胞内缺陷，外因素遗传性多见
红细胞破坏场所	血管内	单核-吞噬细胞系统
病程	急性多见	常为慢性，可急性加重
贫血、黄疸	常见	常见
肝、脾肿大	少见	常见
红细胞形态学改变	少见	常见
红细胞脆性改变	变化小	多有改变
Hb血症	常＞100mg/dl	轻度增高
Hb尿	常见	无或轻微
尿含铁血黄素	慢性可见	一般阴性
骨髄再障危象	少见	急性加重时可见
LDH	增高	轻度增高

1.溶血性贫血检验的基本方法

①血浆游离血红蛋白测定

临床意义：

血管内溶血时显著升高；珠蛋白生成障碍性贫血、自身免疫性贫血时轻度升高

血管外溶血、红细胞膜缺陷性溶血时不增高

②血清结合珠蛋白（Hp）测定

临床意义：

增高见于妊娠、慢性感染、恶性肿瘤

减低见于各种溶血、巨幼细胞贫血

③血浆高铁血红素蛋白测定

临床意义：血管内溶血时阳性（严重溶血时指标）

④血红蛋白尿测定（出现浓茶色或酱油色尿）

临床意义：出现血管内溶血、烧伤、恶性疟疾等

⑤含铁血黄素试验

临床意义:慢性血管内溶血时阳性

2.红细胞膜缺陷的检查及其应用

①红细胞渗透脆性试验

临床意义：升高见于遗传性球形、椭圆形细胞增多症（自溶试验）

          降低见于珠蛋白生成障碍性贫血、缺铁性贫血等

②酸化血清溶血试验（Ham）

临床意义：PNH确诊试验、ROUS试验

3.红细胞酶缺陷的检验及其应用

（1）红细胞G6PD缺陷症（中国人红细胞酶疾病中最常见）①筛查试验：高铁血红蛋白还原试验、变性珠蛋白小体检查（高于45%）、氰化物-抗坏血酸盐试验

②确证试验：G6PD活性试验

（2）丙酮酸激酶缺乏症（PK缺乏症）

①筛查试验：PK荧光斑点法

②确证试验：PK活性检测

4.血红蛋白异常所致贫血的检验及其应用

（1）血红蛋白电泳为血红蛋白异常的首选筛查试验

（2）抗碱血红蛋白测定（HbF，α2γ2），也叫胎儿血红蛋白

临床意义：珠蛋白生成障碍性贫血、恶性肿瘤骨转移癌、白血病、再障、浆细胞瘤、等疾病时HbF增加。 骨髓纤维化只有在放疗后会产生抗碱血红蛋白

（3）异丙醇沉淀试验

临床意义：不稳定血红蛋白（包括HbH）较正常血红蛋白更容易裂解，在异丙醇中可较快沉淀

（4）红细胞包涵体试验

临床意义：不稳定血红蛋白病、HbH病呈阳性

5.免疫性溶血性贫血的检验及其应用

（1）自身免疫性溶血性贫血的检验

①抗人球蛋白试验（Coombs试验）为首选检测方法（IgG），检测不规则抗体（不完全抗体）

②冷凝集试验

临床意义：凝集反应高峰在0-4℃，37℃时凝集消失，阳性见于冷凝集素综合征（CAS）、支原体肺炎、传单、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、疟疾、肝硬化等

③冷热溶血试验：阵发性冷性血红蛋白尿（PCH）阳性（确诊试验）